Café Herzschlag, Dienstag, kurz nach acht. Jadoo stellt Dir einen Milchkaffee hin, ohne zu fragen. Patrick legt die Akte auf den Tisch.
„Fangen wir an."
07:15 Uhr — Der erste Morgen
Cemile steht in der Umkleide und zieht den lila Kasack ueber den Kopf. Die Farbe sagt: Praktikantin. Nicht Aerztin, nicht Pflegerin, nicht Rettungsdienst — Praktikantin. Sie haengt sich das leere Lanyard um den Hals. Zwoelf Slots fuer Schuesselkarten. Alle leer.
Die ZNA riecht nach Desinfektionsmittel und Kaffee. Neonlicht, Piepen von Monitoren, ein Telefon das niemand abnimmt. Am Empfang steht Michael — weisser Kittel, Stethoskop um den Hals, einen Becher schwarzen Kaffee in der Hand. Er mustert Cemile kurz.
„Yildirim?" Cemile nickt. „Augen auf, Mund zu. Das ist die einzige Regel, die zaehlt." Er dreht sich um und geht Richtung Schockraum. Cemile folgt.
08:00 Uhr — Seminarraum 3
Juliana steht vor der Flipchart. Sie traegt das blaue Polo mit dem Klinik-Logo, die Haare zum Zopf gebunden. Fuenf Praktikanten sitzen vor ihr — Cemile ganz vorne.
„Willkommen in der Psychiatrie-Rotation." Juliana schreibt in grossen Buchstaben auf die Flipchart: MSE. „Mental Status Examination. Zehn Domaenen. Wenn ihr das beherrscht, seht ihr Dinge, die anderen entgehen."
Sie dreht sich um, schaut Cemile direkt an. „Die stillen Signale. Die Dinge, die ein Patient zeigt, ohne sie zu sagen."
Lernziele dieses Kapitels
- Die besonderen Risikofaktoren fuer psychiatrische Notfaelle in der ZNA benennen
- Das Mental Status Examination (MSE) strukturiert durchfuehren
- Psychiatrische Symptome systematisch dokumentieren (Psychopathologischer Befund)
- Somatische Ursachen psychiatrischer Symptome ausschliessen (organische DD)
- Die medikamentoese Notfallausstattung fuer psychiatrische Notfaelle kennen
Psychiatrische Grundlagen in der ZNA
Risikofaktoren fuer psychiatrische Krisen
Umgebungsfaktoren
- Isolation — kein vertrautes Umfeld
- Erzwungene soziale Naehe auf engem Raum
- Sensorische Ueberflutung (Alarme, Licht, Laerm)
- Zirkadiane Disruption durch Schichtbetrieb
- Kontrollverlust und Abhaengigkeit
- Medikamentenaenderungen (eigene Medikation nicht mitgenommen)
Praedisponierende Faktoren
- Vorbestehende psychiatrische Erkrankungen (oft nicht deklariert)
- Altersbedingte kognitive Vulnerabilitaet
- Polypharmazie mit psychiatrischen NW
- Verlust der gewohnten Tagesstruktur
- Angst, Kontrollverlust, fremde Umgebung
Neurobiologische Grundlagen
Somatische Ursachen muessen IMMER zuerst ausgeschlossen werden. Die haeufigsten organischen Ursachen akuter psychiatrischer Symptome: Hypoglykaemie, Hyponatriaemie, Hitzschlag, Schlaganfall, Medikamenten-NW, Alkoholentzug, Sepsis.
CAVE: Olanzapin + Benzodiazepin
Olanzapin IM und Benzodiazepine IM NIEMALS innerhalb von 1 Stunde kombinieren — Risiko einer schweren Atemdepression und Hypotension. Zeitlicher Mindestabstand einhalten oder auf alternative Sedierung ausweichen.
Evidence: Psychopharmaka in der Notfallmedizin
- Haloperidol vs. Lorazepam (TRIAD-Studie): Bei Agitation ohne bekannte Psychose ist die Kombination effektiver als Monotherapie
- Ketamin IN 4mg/kg: Zunehmend als Option fuer extreme Agitation — im ZNA-Setting verfuegbar, aber mit Monitoring-Pflicht
- Risikostratifizierung: QTc-Monitoring vor Haloperidol empfohlen — in der ZNA per EKG moeglich und obligat
Red Flags — sofort handeln
| Red Flag | Verdachtsdiagnose |
|---|---|
| Akute Verwirrtheit bei ueber 65-Jaehrigen | Delir organisch (HWI, Elektrolyt, Medikamente) |
| Ploetzliche Persoenlichkeitsveraenderung | Schlaganfall, SHT, Enzephalitis |
| Neue psychiatrische Symptome + Fieber | Meningitis, Enzephalitis, febriles Delir |
| Suizidgedanken + konkreter Plan | Suizidpraevention: sofortige 1:1-Ueberwachung |
| Bewusstseinsveraenderung + Pupillenasymmetrie | Intrakranielle Pathologie Notfall-CT |
Medikamentoese Notfallausstattung
| Medikament | Indikation | Dosierung | KI |
|---|---|---|---|
| Lorazepam | Akute Angst, Agitation | 1-2 mg PO/IM, max. 4 mg/24h | Atemdepression, Myasthenia gravis |
| Haloperidol | Psychose, schwere Agitation | 5 mg IM, max. 20 mg/24h | QTc-Verlaengerung, M. Parkinson |
| Diazepam | Krampfanfall, Alkoholentzug | 5-10 mg IV langsam | Atemdepression, schwere Leber-Insuff. |
| Promethazin | Sedierung als Adjunkt | 25-50 mg IM | Engwinkelglaukom |
08:30 Uhr — Das Kaffeegespräch
Juliana holt sich einen Kaffee und setzt sich zu den Praktikanten. „Vergesst das Klemmbrett. Vergesst den weissen Kittel. Das MSE funktioniert am besten, wenn der Patient gar nicht merkt, dass ihr ihn untersucht."
Sie nimmt einen Schluck. „Zehn Domaenen. Ihr schaut, ihr hoert, ihr beobachtet. Und am Ende wisst ihr mehr ueber den Patienten, als er selbst ueber sich weiss."
Cemile schreibt mit. Zehn Domaenen. Stimmung vs. Affekt. Das stille Signal — was der Patient zeigt, ohne es zu sagen.
Mental Status Examination (MSE)
Das MSE ist das psychiatrische Aequivalent zur koerperlichen Untersuchung. Strukturierte Erhebung in 10 Domaenen.
Erscheinungsbild
Pruefung: Kleidung, Hygiene, Haltung
Psychomotorik
Pruefung: Bewegungsmuster, Tempo
Sprache
Pruefung: Tempo, Lautstärke, Prosodie
Stimmung (subjektiv)
Pruefung: Selbstbericht
Affekt (objektiv)
Pruefung: Beobachteter Ausdruck
Formales Denken
Pruefung: Gedankenfluss, Kohärenz
Inhaltliches Denken
Pruefung: Wahnphänomene, Zwangsgedanken
Wahrnehmung
Pruefung: Halluzinationen, Illusionen
Kognition
Pruefung: Orientierung, Aufmerksamkeit
Urteilsfähigkeit/Einsicht
Pruefung: Krankheitseinsicht
Praxis-Tipp: Das informelle MSE
Das MSE muss nicht formell wirken. Beispiele fuer ein beilaeufiges Screening:
- Orientierung: „Wissen Sie, welcher Tag heute ist?" (in Small Talk eingebettet)
- Affekt: Beobachtung waehrend des Gespraechs — lacht er? Ist der Ausdruck passend?
- Formales Denken: Folgt das Gespraech einem roten Faden?
- Inhaltliches Denken: Nennt er ungewoehnliche Ueberzeugungen oder Aengste?
Im MSE beschreibt man beobachtbare Phaenomene, keine Diagnosen. Falsch: „Patient ist psychotisch". Richtig: „Patient berichtet von auditiven Halluzinationen (Befehlsstimmen), Affekt inadaequat (lacht beim Bericht ueber Bedrohung), Formales Denken: Assoziationslockerung." Die Diagnose folgt — die Phaenomenologie kommt zuerst.
Somatische Differenzialdiagnose
Grundsatz
„Psychiatrisch" ist eine Ausschlussdiagnose — IMMER zuerst somatische Ursachen ausschliessen.
| Somatische Ursache | Psychiatrisches Symptom | Screening |
|---|---|---|
| Hypoglykaemie | Angst, Verwirrtheit, Agitation | BZ-Messung |
| Hyponatriaemie | Verwirrtheit, Krampfanfall | Anamnese (Diuretika?), klinisch |
| Schilddruesenkrise | Angst, Agitation, Psychose | Anamnese (bekannte SD-Erkrankung?) |
| HWI (bei Aelteren) | Delir, Verwirrtheit | Urintest |
| SHT | Persoenlichkeitsveraenderung, Agitation | Trauma-Anamnese, Pupillen |
| Medikamenten-NW | Depression, Psychose, Verwirrtheit | Medikamentenanamnese |
| Alkoholentzug | Angst, Tremor, Halluzinationen | Trinkgewohnheiten erfragen |
| Hitzschlag | Verwirrtheit, Agitation | Temperatur, Hautturgor |
Minimales somatisches Screening
Vor jeder psychiatrischen Diagnose obligatorisch:
- 1Vitalzeichen (HF, RR, SpO2, Temperatur)
- 2BZ-Messung
- 3Pupillencheck
- 4Medikamentenanamnese
- 5Substanzanamnese (Alkohol, Drogen, OTC)
Entscheidungspunkt
Eine 67-jaehrige Patientin sitzt im Wartebereich der ZNA und scheint „neben sich zu stehen". Sie antwortet verzoegert, schaut immer wieder zur Tuer. „Mir geht es gut, nur die Muedigkeit."
A) Wahrscheinlich Muedigkeit — beobachten und Wasser anbieten.
Beobachtung ist richtig, aber ein strukturiertes Screening ist indiziert. Psychiatrische Symptome werden haeufig als "Muedigkeit" fehlgedeutet.
B) Informelles MSE durchfuehren — Orientierung, Affekt, Denkablauf im Gespraech pruefen + somatisches Basisscreening.
Ein beilaeufiges MSE-Screening gibt erste Hinweise ohne den Patienten zu alarmieren. "Psychiatrisch" ist Ausschlussdiagnose.
C) Direkt Lorazepam 1mg anbieten — sie wirkt aengstlich.
Medikation ohne Diagnostik ist immer falsch. Erst Assessment, dann Diagnose, dann Therapie. Lorazepam ohne somatischen Ausschluss kann gefaehrliche Ursachen maskieren.
12:00 Uhr — Die erste Schluesselkarte
Mittag. Cemile sitzt im Stationszimmer und schreibt ihre Notizen ab. Michael kommt herein, legt eine Karte auf den Tisch. Klein, laminiert, mit einem lila Rand.
„Stimmung vs. Affekt," sagt er. „Was der Patient sagt, versus was du siehst. Wenn die zwei nicht zusammenpassen — dann hast du etwas gefunden." Er tippt auf das leere Lanyard. „Erste Karte. Elf to go."
Cemile schiebt die Karte in den ersten Slot. Sie klickt leise ein. Elf leere Plaetze starren sie an. Aber einer ist jetzt gefuellt.