Café Herzschlag, Dienstag, kurz nach acht. Jadoo stellt Dir einen Milchkaffee hin, ohne zu fragen. Patrick legt die Akte auf den Tisch.
„Fangen wir an."
Tag 1 — Gamskogel-Hütte
Die erste Nacht auf der Hütte ist alles andere als ruhig. Der Schneesturm drückt gegen die Fensterläden, und der alte Kachelofen kämpft tapfer gegen die Kälte. Angela sitzt im Seminarraum und liest — ein Anatomie-Buch über die Bauchöhle — die Göttin im Bauch, das Verborgene im Inneren. Simon poliert ein Stethoskop, das schon sauber ist.
Dann: Klopfen. Ein Hüttengast steht in der Tür. Mitte 60, graues Haar ordentlich nach hinten gekämmt, eine Hand am rechten Oberbauch. Er war beim Abendessen im "Wirtshaus am Wildbach" im Tal, bevor der Sturm ihn auf die Hütte trieb.
„Ich wollte eigentlich nicht stören. Aber der Schmerz..."
Angelas Untersuchung
Angela legt ihn hin. Systematisch, ruhig. SOCRATES — das akustische Stethoskop der Anamnese. Site: rechter Oberbauch. Character: kolikartig, wellenförmig. Radiation: rechte Schulter.
Dann die Hände auf dem Bauch. Murphy positiv — der Gast zuckt zusammen, hält die Luft an. Blumberg negativ. McBurney unauffällig. Keine Abwehrspannung. Temperatur 37,1°C.
Angelas Diagnose
Gallenkolik. Bekannte Cholelithiasis (Hausarzt, Vorjahr). Keine Peritonitiszerzeichen.
Murphy positiv, Blumberg negativ, Rebound negativ. Temp 37,1°C.
Butylscopolamin 20 mg i.v. + Metamizol 1 g i.v. Beobachtung über Nacht.
Key Decision Point
Der Hüttengast fragt, ob er „nur etwas gegen die Schmerzen" bekommen kann und dann schlafen möchte. Er lehnt eine weitere Beobachtung ab. Was tun Sie?
Option A: Analgesie geben und schlafen lassen
Patient verbessert sich kurzfristig. Morgens: Fieber 38,8°C, Abwehrspannung. Jetzt ist es eine Cholezystitis.
Option B: Analgesie + stationäre Aufnahme empfehlen
Richtig! Gallenkolik kann in Cholezystitis übergehen. Analgesie + Beobachtung ist die korrekte Strategie.
Option C: Keine Analgesie, erst komplette Untersuchung
Patient verweigert Mitarbeit, verlässt den Raum. Analgesie-Verweigerung schadet der Arzt-Patient-Beziehung.
Das Vier-Quadranten-Modell
Das akute Abdomen ist keine Diagnose, sondern ein Syndrom. Die Lokalisation führt zur Organzuordnung.
Epigastrium RO LO Leber Magen, Milz Galle Pankreas RU LU Appendix Sigma, Kolon Ovar re Ovar li Periumbilikal / Mittelbauch (Dünndarm, Aorta, Pankreas)
Systematische Untersuchung des Abdomens
Immer in dieser Reihenfolge: Inspektion Auskultation Perkussion Palpation. Auskultation VOR Palpation, da Palpation die Darmgeräusche verändern kann.
1. Inspektion
- Vorwölbung: asymmetrisch (Tumor, Ileus) vs. symmetrisch (Aszites, Meteorismus)
- Narben: Hinweis auf Voroperationen Briden, Adhäsionen möglich
- Cullen-Zeichen: Periumbilikalische Ekchymosen Blutung retroperitoneal (Pankreatitis!)
- Grey-Turner-Zeichen: Flankenhämatome retroperitoneale Blutung
- Kaput medusä: Kollateralvenen um Nabel Leberzirrhose, portale Hypertension
2. Auskultation (mind. 60 Sekunden!)
- Normal: 5–30 Geräusche/min, gurgelnd-blubbernde Töne
- Hochgestellt/klingend: mechanischer Ileus (Darm kämpft gegen Hindernis)
- Totenstille (> 5 min kein Geräusch): paralytischer Ileus, Peritonitis
- Strömungsgeräusche: Stenosen (Mesenterialarterie)
- Cave: Ein negatives Auskultationsergebnis schliesst Pathologie NICHT aus
3. Perkussion
- Tympanisch: luftgefüllte Darmschlingen (normal), bei Ileus verstärkt
- Gedämpft: Flüssigkeit (Aszites), Organomegalie, Tumor
- Lebergrenze: Perkussion von oben — Dämpfung bei normalem Leberbefund
- Leberdämpfung aufgehoben: freie Luft! (Perforation sofort handeln)
- Klopfschmerz: Nierenloge beidseits (Urolithiasis, Pyelonephritis)
4. Palpation (immer von schmerzfreier Region beginnen!)
- Oberflächlich: Abwehrspannung willkürlich vs. unwillkürlich?
- Tief: Organomegalie (Leber, Milz), Resistenzen, pulsierender Tumor (BAA!)
- Rebound: Schnelles Loslassen Schmerz = peritoneale Reizung
- Husten-Test: Bauchschmerz beim Husten = Peritonitis-Hinweis
Klinische Untersuchungszeichen — vollständige Übersicht
| Zeichen | Technik | Bedeutung |
|---|---|---|
| Abwehrspannung | Palpation — Muskelkontraktion unter Hand | Peritoneale Reizung |
| Rebound-Schmerz (Blumberg) | Schnelles Loslassen nach Druck | Peritoneale Reizung (sensitiver als Abwehrspannung) |
| Bretthartes Abdomen | Palpation — brettharte Muskelspannung, keine Nachgiebigkeit | Peritonitis, Perforation — chirurgischer Notfall |
| Murphy-Zeichen | Tiefer Druck RO beim tiefen Einatmen Schmerz + Atemstopp | Cholezystitis (Sens. 65%, Spez. 87%) |
| McBurney-Punkt | Druck auf 1/3 Strecke Nabel–SIAS rechts | Appendizitis (Sens. 50–94%) |
| Lanz-Punkt | Druck auf 1/3 Strecke SIAS rechts–links | Appendizitis, Ileitis |
| Rovsing-Zeichen | Druck im LU Schmerz rechts unten | Appendizitis (Spez. 58–96%) |
| Psoas-Zeichen | Extension rechte Hüfte Schmerz | Retrozökale Appendizitis (Spez. 95%) |
| Obturator-Zeichen | Innenrotation flektierter Hüfte Schmerz | Pelvine Appendizitis (Spez. 94%) |
| Cullen-Zeichen | Periumbilikal-Ekchymosen | Retroperitoneale Blutung (Pankreatitis) |
| Grey-Turner | Flanken-Ekchymosen | Retroperitoneale Blutung (Pankreatitis) |
Differenzialdiagnose nach Schmerzlokalisation
| Lokalisation | Häufige Diagnosen | Red Flag-DD |
|---|---|---|
| Epigastrium | Ulkus, Gastritis, GERD | Myokardinfarkt (!) |
| Rechter Oberbauch | Gallenkolik, Cholezystitis | Leberabszess, Pleuritis |
| Linker Oberbauch | Pankreatitis, Milzinfarkt | Perforiertes Magenulkus |
| Rechter Unterbauch | Appendizitis, Ovarialzyste | Ileitis terminalis, EUG |
| Linker Unterbauch | Divertikulitis, Sigmatumor | Ischämische Kolitis |
| Periumbilikal | Appendizitis (früh), Dünndarm | Mesenterialischämie (!) |
| Diffus | Peritonitis, Ileus | Aortendissektion, Mesenterialarterieninfarkt |
| Flanke | Nierenkolik, Pyelonephritis | BAA (ältere Männer!) |
CAVE: Myokardinfarkt als abdominales Symptom
Epigastrische Schmerzen können ein Unterwand-Myokardinfarkt sein! Bei V.a. kardialem Ursprung (Risikofaktoren, Ausstrahlung in Arm/Kiefer, Schweissausbruch): EKG SOFORT. Behandlung des Myokardinfarkts hat Vorrang vor abdominaler Abklärung.
- Häufiger Fehler: Druck nicht tief genug, Patient atmet nicht tief genug
- Korrekter Druck: Fest unter rechten Rippenbogen Patient tief einatmen lassen
- Positiv: Schmerz + Atemstopp beim Einatmen (Patient „hält die Luft an")
- Sonographisches Murphy-Zeichen ist sensitiver: Schallkopf direkt auf Gallenblase
- Falsch-positiv: Leber-Hämatom, rechtsseitige Pneumonie (referred pain!)
SOCRATES — Abdominale Anwendung
Das SOCRATES-Schema strukturiert die Schmerzanamnese und führt zur Differenzialdiagnose.
Lokalisation Organzuordnung nach Vier-Quadranten-Modell
Plötzlich = Perforation/Ischämie; schleichend = Entzündung
Kolikartig = Hohlorgane; konstant = Entzündung; brennend = Ulkus
Schulter rechts = Galle; Rücken = Aorta/Pankreas; Leiste = Ureter
Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Stuhlveränderung, Hämaturie
Rhythmisch = Kolik; konstant = Peritonitis
Bewegung = Peritonitis; Essen = Galle/Ulkus; Husten = Peritonitis
Orientierung; keine zuverlässige Korrelation mit Schwere!
Berghütten-Besonderheit: SOCRATES ohne Diagnostik
Auf der eingeschneiten Hütte stehen keine Bildgebung und kein Labor zur Verfügung. SOCRATES wird zum wichtigsten Werkzeug.
- Perkussion und Palpation sind die einzigen „Geräte"
- Wichtigste Fragen: „Haben Sie Fieber?", „Ist der Bauch hart?", „Ist Ihnen schwindelig?"
- Entscheidungsregel: IMMER vollständig untersuchen bei Schmerzen > 6/10 oder Begleitsymptomen
- Red Flag: „Der Bauch fühlt sich hart an" Peritonitis-Verdacht sofort handeln
Red Flags — Gefährliche Zeichen
Diese Zeichen erfordern sofortige Handlung und meist chirurgische Konseqünz. Jedes einzelne Zeichen kann lebensbedrohlich sein.
Bretthartes Abdomen
Tonische Abwehrspannung, keine Nachgiebigkeit, tonusartig gespannte Bauchdecke
Peritonitis / Perforation sofortige Transport
Rebound-Schmerz (Blumberg)
Schmerz beim schnellen Loslassen nach Druck — sensitiver als Abwehrspannung
Peritoneale Reizung engmaschige Beobachtung
Fieber >= 38,5°C + Tachykardie
Kombination mit Bauchschmerzen — Systemzeichen der Entzündung/Infektion
Entzündung / Sepsis Antibiotika, Transport planen
Totenstille (Auskultation)
Keine Darmgeräusche über mind. 3 Minuten — alle vier Quadranten
Ileus / Peritonitis akute chirurgische Diagnose
Hämatemesis / Hämatochezie
Frisches Blut aus GI-Trakt oral oder rektal — aktive Blutung
GI-Blutung Glasgow-Blatchford berechnen, Volumen, Transfer
Synkope + Bauchschmerz
Zusammenbruch mit Bauchschmerzen — klassisch für intraabdominale Blutung
BAA / Ektopie / Perforation Schocktherapie, sofort transportieren
Schulter-/Nackensteife + Abdomen
Zwerchfellreizung durch subphrenisches Gas oder Blut referred pain
Perforation mit subphrenischer Luft sofort
Hämodynamische Instabilität
RR , HF , Schocksymptome mit Bauchschmerzen
BAA, Aortendissektion, Massenblutung Leben unmittelbar bedroht
Rebound vs. Abwehrspannung — der Unterschied zählt
Abwehrspannung
Muskelkontraktion unter der palpierenden Hand.
- Willkürlich: Angst, Kältegefühl, Schutz
- Unwillkürlich: Peritonitis (reflektorisch)
- Unterscheidung: Ablenkungsgespräch führen
- Husten-Test: Peritonitis Schmerz beim Husten
Rebound-Schmerz (Blumberg)
Schmerz beim schnellen Loslassen nach Druck.
- Sensitiver als Abwehrspannung (Sens. 63–83%)
- Weniger spezifisch (Spez. 55–66%)
- Immer zürst vom Schmerzmaximum weg prüfen
- Schonendes Alternativtest: Fersenklopf-Test
Schmerz-Charakteristik als diagnostisches Werkzeug
| Schmerztyp | Charakteristik | Typische Diagnose |
|---|---|---|
| Kolikartig (Wellen) | Kommt und geht, Bewegungsunruhe, sehr stark | Galle-, Nierenkolik, Dünndarm-Ileus |
| Konstant + zunehmend | Beginnt moderat, steigert sich stetig | Appendizitis, Cholezystitis |
| Plötzlich messerartig | Maximaler Schmerz sofort bei Beginn | Perforation, Aortendissektion, Embolie |
| Gürtelförmig + Rücken | Band um den Oberbauch bis Rücken | Pankreatitis |
| Konstant + Stille | Ruhige Lage, Bewegung verschlimmert | Peritonitis |
Peritonealer Schmerz:
Patient liegt still, jede Bewegung schmerzt, Atemexkursion vermindert, Husten schmerzt
Kolikschmerz:
Patient ist unruhig, wechselt Lagerung, kann nicht stillliegen, sucht Erleichterungsposition
Analgesie beim akuten Bauch
Aktülle Evidenz (NICE, AWMF 2023)
Analgesie VERBESSERT die diagnostische Sicherheit. Mehrere RCTs belegen: Opioide verschleiern die Diagnose nicht — ein entspannter Patient lässt sich besser untersuchen und kooperiert besser. Die historische „Kein Schmerzmittel vor dem Chirurgen"-Lehre ist obsolet und patientenschädigend.
Dosierungsempfehlungen
| Situation | Empfehlung | Dosierung |
|---|---|---|
| Leichte Schmerzen (NRS 1–4) | Metamizol i.v. | 1 g i.v. über 15 min |
| Kolikartig (Galle, Niere) | Diclofenac i.m. ERSTLINIE + Buscopan | 75 mg i.m. + 20 mg i.v. |
| Mittlere Schmerzen (NRS 5–7) | Metamizol + Opioid bei unzureichender Wirkung | 1 g i.v. + Morphin 2 mg titriert |
| Starke Schmerzen (NRS 8–10) | Morphin titriert i.v. | 2–4 mg i.v., q5–10min bis Wirkung |
| Peritonitis-Verdacht | Analgesie TROTZDEM geben | Morphin 2–4 mg i.v. titriert |
| Nierenfunktion unbekannt | NSAID vermeiden, Metamizol bevorzugen | 1 g i.v. über 15 min |
Medikamenten-Steckbriefe
Metamizol (Novalgin)
1 g i.v. über 15 min (NICHT Bolus!)
Mechanismus: COX-Hemmer + zentrale Wirkung + Spasmolytikum (kombiniert)
CAVE: RR-Abfall bei schneller Injektion! Agranulozytose (selten, 1:10.000). In USA nicht zugelassen.
Indikation: Abdominaler Schmerz jeder Art, Kolik, Fieber-adjuvant
Butylscopolamin (Buscopan)
20 mg i.v. (kann wiederholt werden)
Mechanismus: Anticholinergikum hemmt glatte Muskulatur Spasmolytikum
CAVE: Kein Effekt bei Peritonitis (kein Kolik-Schmerz dort)! Tachykardie, Mundtrockenheit, Harnverhalt (ältere Männer!)
Indikation: NUR bei kolikartigem Schmerz! Galle- oder Nierenkolik
Diclofenac
75 mg i.m. ODER 50 mg p.o.
Mechanismus: NSAID: COX-1 + COX-2 Hemmer reduziert Prostaglandine + Ureterspasmus
CAVE: Niereninsuffizienz (GFR < 30), GI-Ulkus/Blutung, Herzinsuffizienz NYHA III–IV, NICHT bei GI-Blutung!
Indikation: ERSTLINIE Nierenkolik und Gallenkolik. Wirksamer als Opioide bei Kolikschmerz.
Morphin
2–4 mg i.v. titriert (q5–10min)
Mechanismus: my-Opioid-Rezeptor-Agonist zentrale Schmerzmodulation
CAVE: Atemdepression (Naloxon bereithalten!), Sedierung, Übelkeit, historisch: Sphincter-Oddi-Spasmus (klinisch irrelevant!)
Indikation: Starke Schmerzen, peritonitischer Schmerz, postoperativer Schmerz
Ondansetron (Antiemetikum)
4–8 mg i.v. q8h
Mechanismus: 5-HT3-Antagonist hemmt Brechreiz zentral und peripher
CAVE: QT-Verlängerung bei hohen Dosen (> 16 mg/d) oder Kombination mit anderen QT-Prolongatoren
Indikation: Begleitende Übelkeit/Erbrechen bei akutem Abdomen
CAVE: NSAID bei GI-Blutung absolut kontraindiziert
Diclofenac und alle NSAID hemmen die Thrombozytenaggregation und schädigen die Magenschleimhaut. Bei bekannter oder verdächtiger GI-Blutung Metamizol oder Morphin verwenden. NSAID können eine bestehende Blutung massiv verstärken.
Schmerzerfassung: NRS vs. VAS vs. klinische Beurteilung
- NRS (Numeric Rating Scale) 0–10: Einfachste Methode, auch telefonisch. Patient gibt Zahl.
- Wichtig: Schmerz-Score korreliert NICHT zuverlässig mit Schwere der Erkrankung! Ein Patient mit Peritonitis kann 5/10 angeben, ein Hyperventilierender 10/10 bei Gaströnteritis.
- Klinischer Ansatz: Verhalten beobachten: Bewegungsunruhe (Kolik) vs. Stilleliegen (Peritonitis) vs. Schutzhaltung (Appendizitis)
- Dokumentation: Schmerz VOR Analgesie, 30 min NACH Analgesie dokumentieren — zeigt auch klinischen Verlauf
Key Points — Akutes Abdomen
Strukturierte Schmerzanamnese — führt zur DD
Lokalisation Organzuordnung Diagnose
Murphy, McBurney, Blumberg, Psoas, Obturator — jedes Zeichen erzählt eine Geschichte
Bretthartes Abdomen, Totenstille, Synkope + Schmerz sofort handeln!
Schmerzmittel verbessern die Diagnostik — obsolete Lehre verwerfen
Hüttenstempel Nr. 1
Der Hüttengast schläft endlich — Schmerzen kontrolliert, Vitalzeichen stabil. Angela hat Butylscopolamin und Metamizol gegeben, genau nach Protokoll. Simon übernimmt die Nachtwache, alle zwei Stunden Kontrolle.
Michael sitzt am Tisch, eine Tasse Tee in der Hand. „Gut gemacht", sagt er leise. „Murphy positiv, Blumberg negativ, Rebound negativ — saubere Befundung. Und das Wichtigste: Du hast die Beobachtung durchgesetzt, obwohl der Patient nur schlafen wollte."
Angela blickt aus dem Fenster. Der Schneesturm hat nachgelassen, einzelne Sterne blitzen zwischen den Wolken. Morgen wird sie tiefer eintauchen: Appendizitis, das dritte Zeichen, der McBurney-Punkt als Wegweiser.
Sie trägt „Hüttenstempel Nr. 1 — Die Göttin im Bauch" in ihr Logbuch ein. Irgendwo in der Küche klirrt ein Topf. Cemile macht heisse Schokolade für alle.